手术出院当天，不是服务的终点，而是全程健康管理的起点。龙港61岁的陈阿姨亲身经历了这一变化——护士上门换药，营养师指导饮食，医生远程监测指标。让她由衷感叹：“出院后，健康依然有人管。”

　　这种“离院不脱管”的全周期健康管理模式，正是温医大附一院龙港院区创新打造的数智化健康服务体系的真实写照。

　　签约即享专属团队

　　据了解，自2024年11月启用以来，龙港院区依托“县建省管”创新体制，打造了覆盖“防、筛、诊、治、管”全闭环的数智化健康服务体系，联动省级专科团队与基层204名家庭医生，构建起“省级医院出方案、县级执行、基层随访”的三级协同机制，让患者在家门口即可获得全程、连续的健康守护。

　　“该体系的核心载体是连续健康服务包。”温医大附一院副院长孙维建介绍，患者在龙港院区签约后，即可拥有一支专属的健康管理团队，成员涵盖医院专科医生、护士、康复师、营养师、心理咨询师、家庭医生及健康管理师/助理。

　　其中，家庭医生为患者建立个人电子健康档案，随时更新，全程可追溯。当患者有健康问题时，常规就诊问题可联系健康管理师或护士；有疾病相关问题，则可通过连续健康管理系统患者端、电话咨询医生团队，或在上门访视时咨询家庭医生，也可远程咨询龙港院区专科医生。孙维建表示，多层级、多通道的响应机制确保患者出院后有人管。

　　不会用手机也能被管好

　　依托三级协同机制，基层医疗机构负责承接上级医院下转的稳定期患者，开展长期随访、康复监测；家庭医生上门访视并将健康信息规范回传平台，从而实现慢病患者回流基层、大医院专注急危重症的分级诊疗目标。

　　而数智化平台就是贯通“省-县-社区”三级网络的“中枢大脑”。平台支持上传外院体检报告、化验单、诊疗凭证，云端永久归档，随时可查。同时，可绑定血糖仪、心电贴等主流可穿戴设备，居家测量的血糖、心率、血压等数据自动上传、集中记录，医生远程即可查看健康趋势。

　　孙维建介绍，针对部分老年人不擅长使用智能设备的问题，系统支持各角色服务任务调度。即使患者不会操作智能手机，也能在预设时间收到专业人员的电话宣教、上门访视等服务。部分疾病还提供纸质版宣教手册，可穿戴设备由工作人员帮助完成手机端绑定。

　　目前，这一模式已覆盖20多种疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病、房颤、心衰、慢阻肺等常见慢病，也有胃、肺、结直肠、乳腺等部位的肿瘤，以及甲状腺、肝胆胰腺、妇科、骨科、心律失常、炎症性肠病等专科疾病。

　　便捷咨询最受欢迎

　　截至2026年7月20日，已有1645名专病患者或群众纳入连续健康管理，按期复诊率超过95%；累计完成12139项服务任务，完成率高达97.5%；家庭医生上门访视1399人次，患者满意度99%以上。

　　记者了解到，该系统运行半年多，患者最常用的是复诊提醒和在线咨询功能。此外，针对特定风险人群(心脑血管疾病患者)，测血糖和心电监测的使用率较高。这一反馈也印证了平台“主动提醒+便捷咨询”的设计切实回应了患者的核心需求。

　　据悉，个人专属电子健康档案正在测试中，不久将正式向全体龙港居民开放。届时，居民在社区卫生服务中心即可免费建档，个人信息、体检报告、就诊记录、居家监测数据全部归集于一档，与连续健康服务包无缝衔接，推动健康管理从“碎片化”走向“全周期”，看病再也不会“断档”。